NOVARTIS FARMACÉUTICA, S.A. DE C.V.
 
Calz. de Tlalpan Núm. 1779, Col. San Diego Churubusco, Deleg.Coyoacán, 04120 México D.F.
Tel.: 5549-3000



SINTROM 

Tabletas

ACENOCUMAROL


FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN

Cada TABLETA contiene:

Acenocumarol  4 mg

Excipiente, c.b.p. 1 tableta.


INDICACIONES TERAPÉUTICAS

Anticoagulante oral.

Tratamiento y prevención de enfermedades trombo-embólicas.


FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA

Propiedades farmacocinéticas:

Absorción: Acenocumarol, una mezcla racémica de los enantiómeros ópticos R(+) y S(–), se absorbe rápidamente por la vía oral y se dispone sistemáticamente de al menos 60% de la dosis. Alcanza concentraciones plasmáti-cas máximas de 0.3±0.05 µg/ml dentro de 1-3 horas después de una dosis única de 10 mg. Las concentraciones plasmáticas máximas y las áreas bajo la curva de concentración plasmática (ABC) son proporcionales a la dosis en el rango de dosificación de 8-16 mg.

Las concentraciones plasmáticas entre pacientes varían a tal grado que no puede establecerse ninguna correlación entre las dosis, las concentraciones plasmáticas de acenocumarol y el nivel aparente de protrombina.

Distribución: La dosis administrada de acenocumarol se distribuye en la fracción plasmática de la sangre, en donde 98.7% se une a proteínas plasmáticas, principalmente albúmina. El volumen de distribución aparente es 0.16-0.18 l/kg para el enantiómero R(+) y de 0.22-0.34 l/kg para el enantiómero S(–).

Acenocumarol pasa a la leche materna, aunque en muy pequeñas cantidades, las cuales no pueden ser detectadas mediante los métodos analíticos usuales. También cruza la barrera placentaria.

Metabolismo: Acenocumarol es ampliamente metabolizado. La hidroxilación 6 y 7 de ambos enantiómeros de acenocumarol son los principales metabolitos y el citocromo P-450 2C9 es el mayor catalizador para la formación de estos cuatro metabolitos. Otras enzimas involucradas en el metabolismo de acenocumarol R(+) son CYP1A2 y CYP2C19. Mediante la reducción del grupo ceto, se forman dos diferentes metabolitos del carbinol. La reducción del grupo nitro  resulta en un metabolito amino. Ninguno de estos metabolitos contribuye a la actividad anticoagulante del fármaco en el hombre, aunque todos son activos en modelos con animales. La variabilidad genética relacionada con CYP2C9 representa 14% de la variabilidad interindividual en la respuesta farmacodinámica de acenocumarol.

Eliminación: Acenocumarol se excreta del plasma con una vida media de 8-11 horas. La eliminación aparente del plasma llega a 3.65 l/h después de la administración oral. La depuración total en plasma del enantiómero R(+) de acenocumarol, el cual posee una actividad anticoagulan-te significativamente más alta, es mucho menor que la del enantiómero S(–).

Sólo de 0.12-0.18% de la dosis se excreta sin cambios en la orina. La excreción acumulada de los metabolitos y acenocumarol durante una semana llega a 60% de la dosis en orina y a 29% en las heces.

Características en pacientes: En un estudio, las concentraciones plasmáticas de acenocumarol que produjeron un nivel dado de protrombina parecieron ser más elevadas en pacientes mayores de 70 años que en pacientes más jóvenes, aunque no se administraron dosis mayores.

Propiedades farmacodinámicas:

Grupo farmacoterapéutico: Antitrombótico, antagonista de la vitamina K.

Acenocumarol, el ingrediente activo de SINTROM® es un derivado de la cumarina y actúa como antagonista de la vitamina K. Los antagonistas de la vitamina K producen su efecto anticoagulante por inhibición de la epoxido-reductasa de vitamina K con la subsecuente reducción de la g-carboxilación de ciertas moléculas de ácido glutámico que están localizadas en diversos sitios cerca del extremo terminal tanto de los factores de coagulación II (protrombina), VII, IX y X, proteína C o su cofactor, la proteí-na S. Esta g-carboxilación tiene un peso significativo en la interacción de los factores de coagulación mencionados anteriormente con los iones de calcio. Sin esta reacción, no puede iniciarse la coagulación sanguínea.

Dependiendo del tamaño de la dosis inicial, acenocumarol causa la prolongación del tiempo de protrombina/INR dentro de, aproximadamente, 36-72 horas. Después de la suspensión del medicamento, el tiempo de protrombina generalmente se revierte a la normalidad después de unos cuantos días.


CONTRAINDICACIONES

Hipersensibilidad conocida a acenocumarol y derivados de la cumarina o a los excipientes. Embarazo. En pacientes incapaces de cooperar y/o que no están supervisados (por ejemplo, pacientes seniles sin supervisión, alcohólicos y pacientes con trastornos psiquiátricos).

SINTROM® está contraindicado en condiciones donde el riesgo de hemorragia es mayor que el posible efecto clínico, por ejemplo:

Diátesis hemorrágica o discrasia sanguínea hemorrágica.

Un poco antes o después de una intervención quirúrgica del sistema nervioso central, así como operaciones oftalmológicas e intervenciones traumatizantes que involucren una gran exposición de tejidos.

Úlceras pépticas o hemorragia en el tracto gastrointestinal, tracto urogenital, o sistema respiratorio, así como hemorragias cerebrovasculares, pericarditis aguda y derrame pericárdico, y endocarditis infecciosa. Hipertensión severa, enfermedad hepática o renal severa.

Actividad fibrinolítica incrementada, como la observada después de las operaciones de pulmón, próstata, útero, etcétera.


PRECAUCIONES GENERALES

Debe darse una estricta supervisión médica en casos en que las condiciones o las enfermedades pueden reducir la unión a proteínas de SINTROM® por ejemplo: tirotoxicosis, tumores, enfermedades renales, infecciones e inflamación.

Debe tenerse un particular cuidado en pacientes con disfunción hepática, ya que la síntesis de los factores de la coagulación también pueden estar deteriorados o pue-de haber una disfunción plaquetaria subyacente.

Los trastornos que afectan la absorción gastrointestinal pueden alterar el efecto anticoagulante de SINTROM®.

En casos de insuficiencia cardiaca severa debe adoptarse un esquema de dosificación muy cauteloso, debido a que la activación o la g-carboxilación de los factores de coagulación puede reducirse en presencia de congestión hepática. Sin embargo, con la corrección de la conges-tión hepática, puede ser necesario elevar la dosis.

Debe tenerse precaución en pacientes con sospecha o conocimiento de deficiencia de proteína C o deficiencia de proteína S (por ejemplo, sangrado anormal después de una lesión).

En adultos mayores, el medicamento anticoagulante debe monitorearse con especial cuidado.

Durante el tratamiento con anticoagulantes, las inyecciones intramusculares pueden causar hematomas y deben evitarse. Las inyecciones subcutáneas e intravenosas, no llevan a dichas complicaciones.

Debe tenerse un cuidado especial cuando se requiere acortar el tiempo de protrombina (TP/INR) para diagnóstico o intervenciones terapéuticas (por ejemplo, angiografía, punción lumbar, cirugía menor, extracciones denta-les, etcétera).

SINTROM® contiene lactosa y no es recomendado en pacientes con problemas hereditarios raros de intolerancia a la galactosa, deficiencia de lactasa o mala absorción de glucosa-galactosa.


RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA

SINTROM®, como otros derivados de la cumarina, puede estar asociado con malformación congénita del embrión. Por lo tanto, SINTROM® está contraindicado durante el embarazo. Las mujeres con potencial de embarazo deben tomar medidas contraceptivas durante el tratamiento con SINTROM®.

SINTROM® pasa a la leche materna de las madres lactantes, pero en cantidades tan pequeñas que no son de esperarse efectos indeseables en el lactante.

La decisión en la lactancia debe ser cuidadosamente considerada y debe incluir pruebas de coagulación y evaluación del estatus de vitamina K en lactantes antes de recomendar la lactancia.

Las mujeres que están lactando y son tratadas con SINTROM® deberán ser monitoreadas cuidadosamente para asegurar que los valores de TP/INR no son excedidos.

Durante la lactancia, se deberá administrar al lactante 1 mg de vitamina K1 por semana como profiláctico.


REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS

Frecuencia estimada: Muy común (>= 1/10); común (>= 1/100, < 1/10), poco común (>= 1/1,000, < 1/100); raro (>= 1/10,000, < 1/1,000); muy raro (< 1/10,000), incluyendo reportes aislados.

Hemorragia:

Hemorragia en diversos órganos es una reacción adversa común asociada con SINTROM® su ocurrencia está relacionada a la dosis del fármaco, la edad del paciente y la naturaleza de la enfermedad subyacente (pero no a la duración del tratamiento).

Trastornos en el sistema inmune:

Raros: Reacciones alérgicas (por ejemplo, urticaria, rash).

Trastornos vasculares:

Muy raros: Vasculitis.

Trastornos gastrointestinales:

Raro: Pérdida del apetito, náuseas,  vómito.

Trastornos hepatobiliares:

Muy raro: Daño hepático.

Trastornos de la piel y tejidos subcutáneos:

Raro: Alopecia.

Muy raro: Necrólisis epidérmica hemorrágica (usualmente asociada con deficiencia congénita de proteína C o su detector la proteína S).

SINTROM® no tiene influencia conocida en la habilidad para manejar u operar maquinaria. Se deberá recomendar al paciente que lleve consigo algún documento en el que se identifique que presenta problemas de coagulación, en caso de posible daño y sangrado.


INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO

Hay muchas interacciones posibles entre las cumarinas y otros fármacos.

Los mecanismos de estas interacciones incluyen trastornos de la absorción, inhibición o inducción del sistema metabólico de enzimas (principalmente CYP2C9) y disponibilidad reducida de la vitamina K necesaria, para la g-carboxilación de los factores del complejo de protrombina.

Es importante resaltar que algunos fármacos pueden interactuar por más de un mecanismo de acción. Cualquier forma de terapia puede involucrar el riesgo de una interacción aunque no todas las interacciones serán significativas. Por esto, la supervisión cuidadosa es importante y deben realizarse pruebas de coagulación frecuentes (por ejemplo, dos veces por semana) cuando se prescriba inicialmente cualquier fármaco en combinación con SINTROM® o suspendiendo un fármaco administrado concomitantemente.

Los siguientes fármacos pueden potenciar el efecto anticoagulante de SINTROM® y/o alterar la hemostasia y por tanto incrementar el riesgo de hemorragia:

Heparina, inhibidores de la agregación plaquetaria como el ácido salicílico y sus derivados (por ejemplo, ácido acetilsalicílico, ácido paraaminosalicílico, diflunisal), fenilbutazona u otros derivados de la pirazolona (sulfinpirazona), y otros antiinflamatorios no-esteroideos incluyendo inhibidores de la ciclooxigenasa-2 (por ejemplo, celecoxib); altas dosis intravenosa de metilprednisolona. No se recomienda el uso de SINTROM® junto con estas sustancias. Cuando SINTROM® es prescrito en combinación con estos fármacos, deben llevarse a cabo pruebas de coagulación con más frecuencia.

Los siguientes fármacos pueden potencializar el efecto anticoagulante de SINTROM®:

Alopurinol, esteroides anabólicos, andrógenos, agentes antiarrítmicos, (por ejemplo, amiodarona, quinidina), anti-bióticos (por ejemplo, amoxicilina, cefalosporinas de 2a. y 3a. generación, cloranfenicol, eritromicina, fluoroquinolonas, neomicina y tetraciclinas), cimetidina, disulfiram, ácido etacrínico, fibratos (ácido clofíbrico), glucagon, de-rivados del imidazol (por ejemplo, metronidazol y, aún cuando es administrado localmente, miconazol), paracetamol, inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (por ejemplo, citaloprim, fluoxetina, sertralina), estatinas (por ejemplo, fluvastatina, atorvastatina, simvastatina), sulfonamidas incluyendo clotrimoxazol (sulfametoxazol+trimetroprim), sulfonilureas (como tolbutamida y clorpropamida), hormonas tiroideas (incluyendo dextrotiroxina), tamoxifeno y tramadol.

Corticosteroides (metilprednisolona, prednisona). Se ha reportado que los corticosteroides disminuyen el efecto anticoagulante de los derivados de la cumarina.

Inhibidores de CYP2C9 pueden potencializar el efecto anticoagulante de acenocumarol.

Los siguientes fármacos pueden disminuir el efecto anticoagulante de SINTROM®:

Aminoglutetimida, fármacos antineoplásicos (azatioprina, 6-mercaptopurina), barbitúricos (por ejemplo,  fenobarbital), carbamazepina, colestiramina, inhibidores de proteasa de VIH (por ejemplo, ritonavir, nelfinavir), griseofulvina, anticonceptivos orales, rifampicina y hierba de San Juan (Hypericum perforatum) (esta interacción ha sido descrita con warfarina y fenprocumon y no puede ser descartada para acenocumarol).

Inductores del CYP2C9, CYP2C19 y CYP3A4 pueden dis-minuir el efecto anticoagulante de acenocumarol.

Debido a que no puede predecirse la severidad o los pri-meros signos de interacciones, los pacientes que toman SINTROM®, especialmente si sufren de disfunción hepática, deben limitar su ingestión de alcohol.

Efectos de acenocumarol en otros fármacos: Durante el tratamiento concomitante con derivados de hidantoína (como fenitoína) puede incrementarse la concentración plasmática de hidantoína.

SINTROM® puede potencializar los efectos hipoglucémicos de derivados de sulfonilurea.


ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO

Las pruebas de laboratorio revelan un importante alargamiento de TP/INR, prolongación pro-nunciad del tiempo de recalcificación o tiempo de tromboplastina, y g-carboxilación alterada de los factores II, VII, IX y X.


PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD

Toxicidad: Después de una dosis única (aguda) por vía oral y/o intravenosa, acerocumarol demostró baja incidencia de toxicidad en ratones, ratas y conejos. Se observó toxicidad moderada en perros.

En estudios con dosis repetidas, se encontró que el hígado es el órgano principal con derivados de cumarina incluyendo acenocumarol.

La administración de estas sustancias a dosis farmacológicamente excesivas puede causar hemorragias.

Toxicidad de la reproducción y teratogenicidad: No se realizaron experimentos en animales con acenocumarol.

Sin embargo, la interferencia placentaria y transplacentaria con los factores de la coagulación dependientes de la vitamina K puede dar lugar a anomalías embrionarias o fetales y a hemorragias neonatales tanto en anima-les como en humanos.

Mutagenicidad: A partir de investigaciones en sistemas celulares bacterianos y de mamíferos in vitro, incluyendo un ensayo de reparación del ADN en hepatocitos de ratones, puede concluirse que acenocumarol y/o sus metabolitos no ejercieron ningún efecto mutagénico.

Un estudio in vitro en linfocitos humanos ha demostrado una leve actividad mutagénica. Sin embargo, en este experimento las concentraciones efectivas de acenocumarol, ³ 188 y ³ 250 µg/ml (con y sin activación metabólica, respectivamente), fueron de 500 a 1,000 veces más elevadas que las concentraciones determina-das en plasma humano después de la administración con acenocumarol.

Carcinogenicidad: No se realizó ningún estudio de exposición tiempo de vida en animales con acenocumarol.

La cumarina, en dosis que exceden claramente la dosis máxima tolerada (DMT), indujo un incremento en la incidencia de tumores en hígado en ratas, sin impacto en la sobrevida.

No se registró ninguno de estos hallazgos en ratones. La inducción del hepatoma observada en ratas con anticoagulantes de la clase de la cumarina no indica probablemente un riesgo carcinogénico aumentado en humanos. La hepatoxicidad de cumarina y sus derivados en ratas se entiende que está asociada con la inducción enzimática y metabólica de la cumarina y/o sus metabolitos, peculiar para esta especie de roedores.


DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN

Oral.

Recomendaciones generales: La sensibilidad a los anticoagulantes varía de paciente en paciente y puede fluctuar en el curso del tratamiento. Por lo tanto es esencial desarrollar pruebas regulares de tiempo de protrombina (TP)/índice internacional normalizado (INR) y ajuste de dosis en el paciente. Si no es posible, deberá evitarse la administración de SINTROM®.

La dosis diaria debe ser prescrita como dosis única y siempre deberá ser tomada a la misma hora del día.

Dosis inicial: La dosis de SINTROM® debe ajustarse a las necesidades del paciente.

La dosis inicial para una persona de peso normal es entre 2-4 mg/día sin la administración de una dosis de carga, si el valor de TP/INR antes de iniciar el tratamiento está dentro del rango normal.

El tratamiento se puede iniciar con un régimen de dosis de carga usualmente de 6 mg el primer día seguido de 4 mg el segundo día.

Si el valor de TP/INR es anormal, el tratamiento debe iniciarse con precaución.

Los pacientes ancianos, pacientes con enfermedad hepática o falla cardiaca severa con congestión hepática o pacientes con malnutrición pueden requerir dosis menores durante el inicio del tratamiento y mantenimiento.

Antes de iniciar el tratamiento y hasta el momento en que la coagulación sea estable dentro del rango terapéutico deseado, las mediciones del TP/INR deben realizarse diariamente.

El intervalo entre las pruebas puede ser posteriormente extendido, dependiendo de la estabilidad de los resultados de TP/INR. Se recomienda que las muestras de sangre para los análisis de laboratorio siempre sean tomadas a la misma hora del día.

Terapia de mantenimiento y pruebas de coagulación: La dosis de mantenimiento varía de paciente a paciente y su adaptabilidad debe ser verificada individualmente con base a los valores del TP/INR. Los valores TP/INR deben ser verificados en intervalos regulares, por ejemplo, una vez al mes como mínimo.

El tiempo de protrombina, que refleja la reducción de los factores de coagulación VII, X y II dependien-tes de vitamina K, es dependiente de la respuesta del tiempo de tromboplastina usado para las pruebas de TP. La respuesta de la tromboplastina local compara-da con las preparaciones de referencia internacional de la Organización Mundial de la Salud es reflejada por su índice de sensibilidad internacional (ISI).

El INR, “Indice Internacional Normalizado”, fue introducido con el propósito de estandarizar el TP. El INR es la proporción de TP plasmática en el paciente anticoagulado con relación a la TP plasmática normal usando la misma prueba de tromboplastina en el mismo sistema aumentado al poder de un valor definido en el ISI. La crisis de mantenimiento generalmente se encuentra entre 1 y 8 mg al día dependiendo del paciente, la enfermedad existente, la indicación clínica y la intensidad de coagulación deseada.

Dependiendo de la indicación clínica, la intensidad óptima de anticoagulación o rango terapéutico para ser puesto como objetivo se encuentre entre valores de INR de 2.0 y 3.5. Valores mayores de INR hasta  4.5 pueden ser requeridos en casos individuales.







El tratamiento con SINTROM® puede ser descontinuado sin necesidad de disminuirse gradualmente. Se ha encontrado, sin embargo, que en casos extremadamente raros y en ciertos pacientes de alto riesgo (por ejemplo, después de un infarto del miocardio) puede ocurrir “hipercoagulación de rebote”.

En estos pacientes, la suspensión del tratamiento anticoagulante debe ser gradual.

Olvido de una dosis: El efecto anticoagulante de SINTROM® persiste más de 24 horas. Si el paciente olvida tomar la dosis prescrita a la hora programada, la dosis debe tomarse lo más pronto posible en el mismo día. El paciente no debe tomar la dosis doble si olvidó tomar la del día anterior y debe contactar a su médico.

Conversión de terapia con heparina: En situaciones clínicas que requieren anticoagulación rápida, el tratamiento inicial con heparina es preferible debido a que el efecto anticoagulante de SINTROM® es retrasado. La conversión a SINTROM® puede comenzar concomitantemente con la terapia de heparina o puede ser retrasada dependiendo de la situación clínica.

Para asegurar la anticoagulación continua, se recomienda seguir la terapia con la dosis completa de heparina has-ta que SINTROM®  haya producido la respuesta desea-ble y estable como se determinó por TP/INR. Durante la fase de transición se deberá monitorear cuidadosamente la anticoagulación.

Tratamiento durante procedimientos dentales o quirúrgicos: Los pacientes tratados con SINTROM®, sometidos a procedimientos quirúrgicos o invasivos requieren vigilancia cercana de su estatus de coa-gulación.

Bajo ciertas circunstancias, por ejemplo, cuando el sitio de operación es limitado y accesible para permitir un uso efectivo de los procedimientos locales para hemostasis, procedimientos dentales y quirúrgicos menores pueden ser desarrollados durante la anticoagulación continua, sin riesgo de hemorragia.

La decisión de descontinuar SINTROM®, aun por un periodo corto, deberá considerarse cuidadosamente el riesgo individual y los beneficios.

La introducción del tratamiento anticoagulante, por ejemplo, con heparina deberá ser basado en la verificación cuidadosa de los riesgos esperados de tromboembolismo y sangrado.

Uso en niños: La experiencia con anticoagulantes, incluyendo el acenocumarol en niños, permanece limitada. Se recomienda precaución y un monitoreo más frecuente del tiempo de protrombina y del INR.

Uso en adultos mayores: Los pacientes adultos mayores pueden requerir dosis iniciales y de mantenimiento menores. Los pacientes adultos mayores tratados con te-rapia anticoagulante deberán ser monitoreados con especial cuidado.

 


MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL

Mientras que las dosis únicas, aun si son muy grandes, generalmen-te no han demostrado ser peligrosas, las manifestaciones clínicas de sobredosis pueden establecerse durante el uso prolongado de dosis diarias mayores de lo que es necesario para el tratamiento.

Señales y síntomas: El resultado y severidad de los síntomas son dependientes de la sensibilidad del individuo a los anticoagulantes orales, la severidad de la sobredosis y la curación del tratamiento.

El sangrado es la señal principal de sobredosificación con fármacos anticoagulantes orales. Los síntomas más frecuentes observados son: sangrado cutáneo (80%), hematuria (52%), hematomas, sangrado gastrointesti-nal, hematemesis, sangrado uterino, epistaxis, sangrado gingival y sangrado dentro de las articulaciones.

Tratamiento: La necesidad o la posibilidad, de tratamiento con jarabe de ipecacuana, lavado gástrico adicional o la administración de carbón activado y colestiramina es controversial. Los beneficios de estos tratamientos deben ser balanceados contra el riesgo de sangrado en cada paciente.

Si el paciente no ha estado recibiendo anticoagulantes previamente, y presenta sobredosis dentro de 1 hora de la ingestión, no está obnubilado, comatoso o convulsionando y no tiene evidencia de sangrado en ningún lado, puede intentarse la emesis con jarabe de ipecacuana y lavado gástrico con un tubo orogástrico de diámetro ancho. El lavado gástrico también puede provocar sangrado. Después del lavado gástrico, puede administrarse carbón activado.

En pacientes que ya estaban anticoagulados, no debe inducirse la emesis.

La inversión de la anticoagulación por medio de vitamina K puede ser peligrosa para pacientes que requieren anticoagulaciones constantes (por ejemplo, para válvulas cardiacas).

La colestiramina puede incrementar marcadamente la eliminación del fármaco inhibiendo la circulación heterohepática.

Medidas de emergencia y de apoyo: En situaciones de emergencia de hemorragia severa, los factores de la coagulación pueden regresarse a la normalidad administrando sangre completa fresca o plasma fresco congelado, concentrado del complejo o factor VIIa recombinante suplementado con vitamina K1.

Antídoto: La vitamina K1 (fitomenadiona) puede antagonizar el efecto inhibitorio de SINTROM® sobre la g-carboxilación hepática de los factores de la coagulación dependientes de la vitamina K dentro de 3-5 horas.

En el caso de hemorragias clínicamente insignificantes, como un sangrado nasal escaso o pequeños hematomas aislados, frecuentemente puede ser suficiente una reducción temporal, de la dosis de SINTROM®.

En casos de hemorragia moderada, administrar de 2-5 mg de vitamina K1 por vía oral. Si hay evidencia de anticoagulación significativa, de 5-10 mg de vitami-na K1 muy lentamente por vía I.V. (a una velocidad que no exceda de 1 mg por minuto).


PRESENTACIÓN

Caja con 20 ó 30 tabletas.


RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO

Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30°C y en lugar seco.


LEYENDAS DE PROTECCIÓN

No se deje al alcance de los niños. No se administre durante el embarazo. Su venta requiere receta médica. Literatura exclusiva para médicos.

Para mayor información comuníquese al Centro de Atención a Clientes de Novartis Farmacéutica, S. A. de C. V., Calzada de Tlalpan Núm. 1779, Col. San Diego Churubusco, Coyoacán, C.P. 04120, Tel.: 5420-8685, en el interior de la República 01 800 718-5459.

Hecho en México por

NOVARTIS FARMACÉUTICA, S.A. de C.V.

Reg. Núm. 46951 SSA IV

DEAR-07350122150006/RM2007

BPI: 08/Ago/06 NPI: 02/Mar/07

TRN: 2006-PSBI/GLC-0005-S